Блог Записки Адцкого Лыжныга.

Клиническое обоснование
Использование красных флагов не должно заменять клинические рассуждения, а должно использоваться как дополнение к этому процессу (Ferguson , 2010). Одиночный красный флаг не обязательно является убедительным признаком серьезной патологии. Его следует рассматривать в контексте истории болезни и результатов обследования (Finucane, 2020; Mercer, 2006).

 

Неадекватное отнесение пациентами коварных симптомов к травматическому событию является обычным явлением и может вводить в заблуждение. Клинические рассуждения хороши лишь настолько, насколько хороша информация, на которой они основаны, что указывает на важность тщательного опроса при субъективной оценке.

 

Три типа ошибок, которые могут возникнуть в клинических рассуждениях, включают:

• Неправильное восприятие или выявление подсказок.
• Знание не всех фактов.
• Неправильное применение известных фактов применительно к конкретной проблеме.

 

В рамках процесса клинического обоснования терапевт должен определить, есть ли логические выводы в отношении информации, которую он получает от пациента. Терапевт не должен успокаивать себя тем, что результаты предыдущих исследований считаются нормальными. На ранних стадиях серьезную патологию позвоночника трудно обнаружить, и потеря веса не всегда будет очевидна на ранних этапах.

 

«Красные селедки» (признаки, которые ведут в совершенно неверном направлении) для серьезной патологии позвоночника могут включать спинальный стеноз, отек нижних конечностей, компрессию нервных корешков, периферическую невропатию, шейную миелопатию, алкоголизм, диабет, рассеянный склероз (Greenhalgh, 2009). Из-за обилия «красных селедок», которые могут присутствовать, важно, чтобы терапевт интерпретировал красные флаги в контексте текущего состояния пациента, а не по отдельности.

 

Тактика при наличии красных флагов
Если при оценке пациента с проблемой позвоночника выявлены красные флаги, терапевт должен сначала рассмотреть вопрос о целесообразности дообследования (Moffett, 2006). Если ситуация достаточно серьезная, терапевт может обратиться в отделение неотложной помощи, например, в случае синдрома конского хвоста или переломов (Chau, 2007).

 

В противном случае можно получить дополнительные заключения врачей-специалистов (Carvalho, 2007), это может быть направление в специализированную спинальную клинику.

Отсутствие улучшения по истечении одного месяца является красным флагом, и пациент может быть направлен обратно к специалисту для продолжения лечения и проведения диагностических мероприятий (Greenhalgh, 2006).

 

Врач общей практики сможет направить пациента на рентгенологическое обследование, КТ/МРТ, анализы крови или исследование нервной проводимости. Есть мнение, что для снижения частоты ложных тревог пациента, прежде чем проводить более продвинутую визуализацию, его следует направить обратно к специалисту для проведения дальнейших исследований (Hensche, 2006).

 

Документация
Красные флаги должны быть подтверждены в записях, так как это будет свидетельствовать о противопоказаниях к физической терапии. Исследование документации физических терапевтов в США показало, что 8 из 11 красных флагов были задокументированы в 98% случаев, как показано ниже:

 

• Возраст старше 50 лет.
• Дисфункция мочевого пузыря.
• Рак в анамнезе.

 

• Иммуносупрессия.
• Ночные боли.
• Травма в анамнезе.

 

• Анестезия промежности.
• Неврологический дефицит в нижних конечностях.

Красные флажки, которые не документировались в рабочем порядке, включали (Carvalho, 2007):

 

• Потеря веса.
• Недавно перенесенная инфекция.
• Лихорадка.

 

В сравнении с этими данными в США, в Шотландии был проведен анализ документации о красных флагах по 2147 эпизодам оказания медицинской помощи. Исследование проводилось в два этапа — в мае-июне 2008 года и январе-феврале 2009 года.

 

Терапевтам был предоставлен онлайн-инструмент, который подсказывал им наиболее распространенные красные флаги (Ferguson, 2010). Результаты показали, что на первом этапе было задокументировано 33% красных флагов, и из этих 33% 54% были симптомами синдрома конского хвоста.

 

Для сравнения, на втором этапе уровень документирования красных флагов вырос до 65%, и в 84% из них были зафиксированы симптомы синдрома конского хвоста (Ferguson, 2010). Несмотря на улучшение ведения документации, каждый пятый терапевт все еще не документирует красные флаги. Из всех исследованных вопросов, связанных с красными флагами, ВИЧ/наркомания были наименее документированными факторами (Ferguson, 2010).

 

Хроническая боль в пояснице

 

Боль в пояснице — пятая по частоте причина обращений к врачу, которой страдают почти 60-80% людей на протяжении всей жизни. Боль в пояснице, которая присутствует более трех месяцев, считается хронической, хотя до сих пор нет единого мнения относительно определения хронической боли в пояснице (ХБП).

 

Специфические причины боли в пояснице встречаются редко, и примерно у 90% пациентов нельзя точно определить конкретный источник боли (Khan, 2014). Более 80% всех расходов на здравоохранение можно отнести на счет ХБП.

 

Почти у трети людей, обращающихся за медицинской помощью по поводу боли в пояснице, сохраняется умеренная боль в течение года после острого эпизода. По оценкам, семь миллионов взрослых в США имеют ограничения в активности вследствие ХБП (Aure, 2003).