Блог Записки Адцкого Лыжныга.

Клинические рекомендации NICE, выпущенные в 2016 году, и отчет KCE за 2017 год свидетельствуют о том, что красные флаги, связанные с болью в грудной клетке, ночной болью и возрастом старше 50 лет, которые используются для скрининга рака, имеют ограниченную диагностическую точность, и они рекомендуют использовать скопления красных флагов и клинический опыт для принятия решений и направления к смежному специалисту (Wambeke, 2017).

 

Диагностические процедуры
ХБП, с одной стороны, трудно диагностировать, но с другой стороны, ее определение очень простое. Фактически, если боль в спине сохраняется в течение 3 месяцев и более, мы можем считать ее ХБП. Как правило, диагноз таким пациентам ставится на основании анамнеза.

 

Затем конкретный диагноз формулируется на основании осмотра и клинических результатов. Могут использоваться опросники, такие как STarT Back, Örebro или PICKUP (Almeida, 2018), а также диаграмма боли в теле, на которой пациент указывает локализацию своей боли и ее распределение (Southerst, 2013).

 

В случае специфической боли в пояснице для подтверждения диагноза требуются другие диагностические процедуры. МРТ и КТ позволяют исключить эти заболевания. Тем не менее, пациентам часто ставят неправильный диагноз.

 

Нормальные возрастные дегенеративные изменения в позвоночнике могут быть неправильно интерпретированы как первопричина боли, хотя мы можем видеть те же изменения у людей без жалоб. По этой причине рентгенологические картины различаются в зависимости от возраста, даже у пациентов без ХБП (Barelli, 2016; Kälin, 2016; Panta, 2015).

 

Показатели результата
Проверенные опросники самоотчета, такие как индекс инвалидности Oswestry и опросник инвалидности Roland‐Morris, должны использоваться на исходном уровне и на протяжении всего курса лечения для отслеживания изменений в состоянии пациента.

 

Модифицированный опросник соматического восприятия (MSPQ) используется для оценки интенсивности боли, инвалидности и соматического восприятия боли соответственно. MSPQ уместно и целесообразно использовать в исследовании ХБП, поскольку он был разработан и оценен специально для таких пациентов, а показатель MSPQ > 13 баллов является одним из клинических предикторов поясничного фасеточного синдрома (Last, 2009).

 

Оценка
Исследования показали, что история болезни и биопсихосоциальная оценка имеют решающее значение для установления диагноза ХБП. Анамнез пациента и формы самоотчета помогают исключить такие серьезные патологии, как поражение конского хвоста, анкилозирующий спондилит (аксиальный спондилоартрит) и рак.

 

Было показано, что форма самоотчета FABQ (опросник избегания страха) позволяет предсказать хронический характер заболевания и психосоциальные факторы, влияющие на прогноз пациента (George, 2003). Физикальное обследование направлено на подтверждение гипотезы о ХБП путем исключения других патологий или механизмов (Chou, 2007).

 

Существуют также клинические тесты, которые можно использовать для сортировки пациентов с повышенным риском развития ХБП от пациентов с подострой болью в пояснице. Наилучшим предиктором является тест на сгибание поясничного отдела позвоночника. Другие различия могут проявляться в функциональных тестах, ощущениях в стопах и в различных тестах на провокацию боли (Paatelma, 2009).

 

Профилактика
Выявление факторов риска позволяет разработать стратегии здравоохранения (и профилактики) для снижения бремени хронической боли. Некоторые факторы риска невозможно изменить, но другие можно модифицировать.

 

Факторы риска включают социально-демографические, клинические, психологические и биологические факторы. Например, тревога, депрессия и катастрофизирующие убеждения (желтые флаги) связаны с высоких риском хронизации боли и плохим прогнозом (Van Hecke, 2013).

 

Оперантные подходы к лечению могут быть интегрированы в стандартное обезболивание при острой/подострой боли в пояснице. Градуированная активность и обучение являются перспективными подходами к лечению и профилактике ХБП. Объяснение физиологии боли также может оказать профилактическое действие (Brunner, 2013; Delitto, 2012).

 

Лечение
Фармакология
Недавние клинические рекомендации по лечению хронической боли в пояснице из Великобритании, Бельгии и США рекомендовали внести изменения в использование фармакотерапии при лечении хронической боли в пояснице.

 

В тех случаях, когда нефармакологические вмешательства не принесли успеха, лекарственные препараты следует назначать только в минимальных дозах на минимальный срок (Almeida, 2018). Однако важно информировать пациентов об известных потенциальных вреде и пользе.

 

Фармакотерапия должна использоваться только как средство для поддержания активности и участия в лечении, а не как самостоятельное решение проблемы.

• Ацетаминофен (Парацетамол) — это жаропонижающее и обезболивающее средство без противовоспалительных свойств. Основным осложнением является риск гепатотоксичности (Chou, 2010).

 

Все три последних руководства рекомендуют отказаться от использования Ацетаминофена при острых (доказательства высокого качества) или хронических эпизодах (доказательства низкого качества) боли в пояснице. Кохрейновский систематический обзор показал, что Ацетаминофен не эффективнее плацебо при лечении острой боли в пояснице, а его эффективность при ХБП неясна (Saragiotto, 2016).

 

В последних исследованиях говорится, что существует много неопределенностей относительно эффекта Парацетамола, поэтому необходимы дальнейшие исследования. Имеются лишь низкокачественные доказательства отсутствия эффекта при немедленном уменьшении боли.

 

• НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) — это обезболивающие и противовоспалительные лекарства, которые блокируют фермент циклооксигеназу (ЦОГ)-2. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные осложнения, такие как кровоточащие язвы и перфорация; также возможны почечные осложнения. НПВС малоэффективны для уменьшения степени нарушения дееспособности (Chou, 2010; Enthoven, 2017). Использование НПВС рекомендуется в трех последних руководствах, но в низких дозах и при низком риске развития побочных эффектов.

 

Опиоиды. В прошлом опиоиды довольно часто использовались у пациентов, испытывающих умеренную или сильную боль. В настоящее время рекомендации по их применению изменились, и все последние руководства советуют использовать их с осторожностью (из-за риска потенциального вреда от привыкания и случайной передозировки).